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腾讯分分彩:白銀市基本醫療保險 定點醫療機構服務協議

腾讯分分彩 www.lwhom.com 作者:   來源:  時間:2018/3/30 16:19:22  訪問次數:2639

白銀市基本醫療保險

定點醫療機構服務協議

 

 

甲方:

法定代表人:

甲方地址:

郵政編碼:

聯系電話:

 

 

乙方:

法定代表人:

乙方地址:

郵政編碼:

聯系電話:

 

二○一八年元月

 

為保障基本醫療保險(以下簡稱“醫?!?參保人員的合法權益,維護醫?;鳶踩?促進醫保制度可持續發展,根據《中華人民共和國社會保險法》、人力資源社會保障部《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)、《基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程》(人社廳發〔2016〕139號)等法律法規及相關政策,經甲乙雙方協商,就基本醫療保險醫療服務有關事宜簽訂如下協議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應當認真貫徹國家、省(自治區、直轄市)以及白銀市基本醫療保險、醫療衛生、藥品監督、價格和醫改等相關規定,保證參保人員享受基本醫療保險服務。

第二條 乙方提供醫療服務的對象包括:白銀市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、異地就醫的參保人員以及其他保障人員。

第三條 乙方為參保人員提供醫療服務的范圍包括:門(急)診、住院、門診特殊疾病、家庭病床等醫療服務。乙方所提供的醫療服務應當符合衛生計生行政部門許可的診療科目和執業范圍。

第四條 甲乙雙方應當依照國家、省(自治區、直轄市)及白銀市有關的政策法規,正確行使職權。雙方有權監督對方執行相關政策法規和履行職責的情況,舉報或投訴對方工作人員的違法違規行為,向對方提出合理化建議。甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布,對參保人員維護合法權益、醫療服務質量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。

第五條 甲方應及時向乙方通報醫保法規政策和管理制度、操作流程的變化情況,組織乙方開展與醫保管理有關的培訓,接受乙方咨詢,按協議約定向乙方撥付應當由醫?;鷸Ц兜囊攪品延?。

第六條 乙方應當建立健全醫保管理服務部門,明確院級領導分管醫保工作,配備專(兼)職管理人員,嚴格履職盡責,做好醫保管理工作,為參保人員提供合理必要的醫療服務。協議履行期間,乙方的名稱、執業地址、所有制形式、法人代表、醫療機構類別、診療科目、床位數、主要醫療設備設施、銀行結算賬戶、醫療保險管理服務部門負責人等發生變化時,應及時向甲方提供相關材料申請變更或重新申請簽訂服務協議。

第七條 甲方應當采取多種方式向社會開展醫療保險宣傳,乙方應當在本機構的顯要位置懸掛定點醫療機構標牌,公布社?;鵂嘍驕儔ǖ緇?,并向參保人員宣傳醫療保險政策、就醫結算流程及醫療服務內容等。甲乙雙方應當為參保人員提供相關的咨詢服務。

第八條 甲方建立并及時維護本統籌地區為參保人員提供基本醫療保險服務的醫生信息庫,對納入醫生庫的醫務人員所發生的符合規定的醫療費用,甲方予以支付。乙方應向甲方提供醫生信息,并對醫務人員開展醫療保險政策培訓。

第九條 甲方通過醫療保險信息監控系統等方式對乙方的醫療服務行為及醫療費用進行實時監控,定期或不定期開展監督檢查,并將監控和監督檢查情況及時反饋給乙方。乙方應當對甲方在監督檢查中查閱參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等予以配合。對乙方提供的資料,甲方應當予以保密。乙方應確保向甲方提供的資料和傳輸的醫療費用數據真實、準確、完整。因提供不實資料、傳輸虛假數據產生的經濟和法律責任由乙方承擔。

第十條 甲方可基于監督檢查結果,對乙方的違約行為進行處理。根據乙方違約情節和性質的輕重,依據有關規定和本協議約定,采取約談、限期整改、暫停撥付、扣減費用、拒付費用、暫停協議、解除協議等相應方式處理。同時,對已支付的違規醫保費用予以追回。

第二章 診療服務

第十一條 乙方應嚴格遵循醫保和衛生計生行政部門有關規定,按照醫療服務質量管理與控制指標的要求,為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務。

第十二條 參保人員就醫時(包括掛號、記賬收費、出入院和轉診轉院等),乙方應當對其身份與社會保障卡進行核驗,發現證件無效、人證不符的,不得進行醫療保險費用結算。如非甲方授權,乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡(或其他就醫憑證)。有騙保嫌疑的,應當及時報告甲方。未經親自診療的患者,乙方醫務人員不得為其開具藥品和出具相關的診斷證明等資料。醫務人員根據病情開展相關診療活動,杜絕年底集中開藥,突擊花錢、報銷。乙方在收治其他統籌地區轉診轉院病人時,應當查驗其轉診轉院手續,手續不全的應當及時告知參保病人或家屬,并停止異地就醫聯網直接結算。

第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時,首診醫生應如實書寫醫療文書。對于明確不屬于醫保支付范圍的,乙方應告知參保人員,停止醫保結算。對于需進一步確認的,乙方先按自費病人處理,待醫保經辦機構核實后方可納入醫保支付。

第十四條 乙方應當嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準,不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療;不得將不符合入院標準的參保人員住院治療;不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院;為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續,參保人員拒絕出院的,應當自通知其出院之日起,停止醫療保險費用結算。

第十五條 乙方應當為參保人員就醫建立病歷,并妥善保存備查。門診與住院病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰,化驗檢查須有結果分析。乙方應當做到住院醫囑、病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。

第十六條 乙方應當保證參保人員知情同意權。參保人員住院期間發生的藥品、診療項目、醫用材料、特需服務等費用,須由參保人員個人全部負擔的,乙方應事先征得參保人或其家屬同意,并簽字確認(無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應當由其監護人簽字確認)。凡未履行告知義務導致醫療費用糾紛的,由乙方承擔相應費用。

第十七條 乙方要嚴格執行城鄉居民醫保分級診療制度,及時向患者告知分級診療病種報銷政策。

第十八條 參保人員住院期間,因乙方條件限制需到其他定點醫療機構進行檢查治療時,應于檢查治療前為參保人員辦理外檢外治手續并登記備案,否則其醫療費用醫?;鴆揮柚Ц?。乙方應當充分利用參保人員在其他醫療機構所做的輔助檢查結果,避免不必要的重復檢查,增加參保人員負擔。乙方應當執行門診處方外配制度,參保人員要求到定點零售藥店購藥的,乙方不得拒絕。外配處方應當書寫規范、字跡工整,并加蓋乙方專用章。

第十九條 乙方應當向參保人員提供醫療費用查詢服務和費用清單,并承擔解釋責任。

第二十條 乙方應當建立健全雙向轉診轉院和轉科制度,嚴格掌握統籌區外轉診轉院標準。確因醫療技術和設備條件限制,參保人員需轉統籌地區外治療的,乙方應按甲方相關規定辦理。參保人員在住院期間需院內轉科治療的,乙方不得中途辦理出院結算手續。

第二十一條 乙方承擔甲方門診特殊疾病認定職責的,應當嚴格按照本統籌區的門診特殊疾病認定標準進行認定,不得出具虛假的門診特殊疾病認定證明。乙方為甲方門診特殊疾病病人提供醫療服務的,應按本統籌區特殊門診疾病管理的相關規定,確定相應的科室、醫生和臨床診療指南,規范門診特殊疾病醫療服務流程和標準,為參保人員提供門診特殊診療服務。

第三章 藥品和診療項目

第二十二條 乙方應當嚴格按照甲方醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄,醫保診療項目、醫療服務設施、醫用材料目錄,以及支付標準,為參保人員提供合理、必要的基本醫療服務。超出目錄和標準范圍的費用,甲方不予支付。乙方應當建立醫保目錄外項目使用分析評價制度,嚴格控制自費項目的使用比例,切實減輕參保人員個人負擔。

第二十三條 乙方應當嚴格按照藥品監督、衛生計生行政部門的規定,購進、使用、管理藥品和醫用材料,及時調整藥品供應結構,確保醫保目錄內藥品的供應。藥品及醫用材料應當保存真實完整的購進和使用記錄,并建立真實、完整、準確的購銷存臺賬。藥品、醫用材料的購進記錄應當包含名稱、規格、劑型(型號)、產地、批準文號、數量、價格等信息,確保其使用的可追溯性,甲方可以根據醫保管理的需要調查了解上述信息。

第二十四條 乙方對參保人員用藥應當遵循藥品說明書,嚴格掌握目錄內部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據便于甲方核查。超出藥品說明書適應癥或特殊限定范圍、缺乏相關依據的費用,甲方不予支付。乙方應當采取措施鼓勵醫師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品;藥品目錄中每一最小類下的同類藥品原則上不疊加使用。

第二十五條 乙方經藥品主管部門批準生產和使用的院內制劑,價格主管部門核定價格的可按規定向社保管理部門申請納入醫保支付范圍;未予核定價格的,由甲乙雙方協商談判確定支付標準。

第二十六條 乙方應當加強藥占比、診療項目占比、衛生材料占比等指標管理,嚴格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的適應癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項目(如彩超、CT、MRI等)等列為常規檢查,不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規檢查。

第二十七條 乙方應建立特殊藥品、醫用材料(含植入類醫療器械)和診療項目內部審批制度,按國家、省、市醫保政策相關規定,嚴格掌握其適用范圍,并保存相關使用記錄。

第二十八條 乙方經衛生計生和價格主管部門批準的新收費項目,應當接規定向甲方申請并提交批準文件和有關材料,未經同意的,其費用甲方不予支付。

第四章 醫療費用結算

第二十九條 乙方應當按照省(自治區、直轄市)和本統籌地區醫療服務項目和價格標準等規定進行收費。未經衛生計生行政部門和價格主管部門批準的項目不得收費,不得套用、提高收費標準或分解收費。甲乙雙方對某些項目(含藥品)經協商談判確定醫保支付標準的,按談判確定標準支付。對乙方提供的實行市場調節價的醫療服務,甲方應綜合考慮醫療服務成本以及社會各方面承受能力等因素,與乙方談判合理確定醫保支付標準。

第三十條 乙方應按照醫保相關規定為參保人員即時結算醫療費用。參保人員在乙方就醫結算時,只需交納按規定應當由參保人員個人承擔的費用,乙方應當開具專用票據。其余費用由甲方按本協議向乙方支付。無特殊情況,乙方不得要求參保人員全額現金結算醫療費用。乙方開展異地就醫聯網結算服務的,無正當理由不得拒絕異地參保人員即時結算費用。

第三十一條 乙方應當在每月30日之前將上月參保人員的結算信息和醫療費用結算申報匯總表等資料報甲方,并按醫保規定留存相關資料備查。

第三十二條 甲方可通過智能審核、人工復審和組織第三方專家評審等方式對乙方申報的醫療費用進行審核。甲方發現乙方申報費用有不符合醫保支付規定的,應當及時告知乙方并說明理由。乙方應當在5個工作日之內向甲方作出說明。逾期不說明的,甲方可拒付有關費用。甲方可采取隨機抽查的方式對乙方申報的醫療費用進行審核,抽查比例不低于總量的5%。對抽查中查實的違規費用,甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

第三十三條 甲乙雙方應嚴格執行醫保費用結算的有關規定,在總額控制的基礎上,甲方可實施總額預算付費、按病種付費、按疾病診斷相關分組付費(DRGs)、按人頭付費、按定額付費、按項目付費、按床日付費等付費方式向乙方支付醫療費用。

第三十四條 甲方根據醫?;鶚罩гに闈榭?城鎮職工醫?;鳶湊鍘棟滓諧欽蛑骯せ疽攪票O嶄斗炎芏羈刂乒芾碓菪邪旆ā范砸曳獎灸甓紉獎8斗咽敵兇芏羈刂?;城鄉居民醫?;鳶湊鍘棟滓諧竅緹用窕疽攪票O罩Ц斗絞礁母鍤凳┓槳浮范砸曳獎灸甓紉獎8斗咽敵兇芏鈐じ噸貧?,年初一次性提前預撥一個月醫?;鷦に闋芏?,次月按實際發生額的60%結算,其余40%作為考核基金,每季度對定點醫療機構考核后撥付考核基金,年底統一清算。

第三十五條 甲方建立住院高額醫療費用補償機制。乙方收治重癥參保人員產生的高額醫療費用,可提出申請,經甲方審核認定后按高額補償相關規定予以支付。

第三十六條 參保人員與乙方發生醫療糾紛并涉及醫療費用結算的,乙方應當及時報告甲方。在醫療糾紛處理未完結之前,相關醫療費用甲方不予支付。經鑒定確認乙方有責任的,乙方責任范圍內及后續治療醫療費用甲方不予支付。

第五章 醫療服務監管

第三十七條 雙方應當充分利用醫保智能監控(含審核)系統(以下簡稱“監控系統”)監管醫療服務。監控系統發現乙方界定清楚的違規行為,甲方可直接通過監控系統進行處理;甲方發現違約疑點時,應及時反饋至乙方,乙方應當及時處理,不得影響參保人員結算。

第三十八條 甲乙雙方按照國家、省(自治區、直轄市)的相關規定,共同管控醫保醫療服務,確保醫療費用的增長速度與社會經濟發展水平以及醫?;鳶踩嘈?。

第三十九條 甲方或受甲方委托的具備資質的機構可定期、不定期對乙方執行醫保政策和履行醫保服務協議情況進行監督檢查,乙方應當予以配合,并準確完整提供醫療服務有關的材料和數據。乙方為異地參保人員提供聯網結算醫療服務的,甲方應實施監督檢查,乙方的違約行為按本協議相關條款處理。

第四十條 按照省(直轄市、自治區)醫保聯動監管工作要求,其他統籌地區委托甲方對乙方實行監督檢查或稽核調查的,乙方應予以配合。

第四十一條 甲方建立醫療費用月(季、年)度分析制度,對乙方、乙方科室和醫務人員提供醫療服務的醫療費用指標進行分析。乙方應根據本協議的要求建立院內醫療費用分析制度,合理科學分解各項指標,每季度第一個月向甲方說明上季度醫療費用的管控情況。

第四十二條 按照省(直轄市、自治區)醫保聯動監管要求,其他統籌地區對乙方(含科室、醫務人員)作出暫停結算、暫停協議、解除協議、不購買乙方科室和醫務人員醫療服務的處理時,甲方可同步執行。

第四十三條 乙方應加強內部科室和醫務人員的管理,制定費用管控具體措施,促使其提供合理診療服務,不得采用“開單費”等不當激勵方式,嚴防過度醫療。

第四十四條 乙方為異地參保人員提供醫療服務的費用相關指標應當與本地保持基本一致。

第四十五條 乙方應對醫療服務成本進行嚴格管理,嚴控服務不足,保證服務質量和參保人利益,不得因指標管控推諉拒收病人;不得將超過指標控制的醫療費用轉嫁給參保人員自費。

第四十六條 甲方建立參保入員滿意度評價制度,對乙方提供醫保服務的態度、技術水平和醫療費用等進行綜合評價。參保人員滿意度可由甲方委托第三方進行。

第四十七條 甲方根據醫保政策和本協議的約定對乙方進行定期或不定期考核,考核結果與本年度保證金返還、年終清算、次年總額分配、分級管理和協議續簽等掛鉤。甲方對乙方提供的異地就醫聯網結算服務與本地就醫服務一并進行年度考核。

第四十八條 甲方可按照考核辦法對乙方進行年度考核排名,乙方排名居后的,甲方結合實際情況,確定次年是否與乙方續簽服務協議。

第四十九條 甲方可對乙方的醫療服務違約行為、醫療費用的對比分析情況、醫??己私峁認螄喙夭棵?、參保單位、參保人員和公眾媒體等進行通報。

第六章 信息系統

第五十條 乙方應當指定部門及專人負責醫保信息管理,明確工作職責,合理設置管理權限,并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應當根據需要組織乙方專職管理人員進行業務培訓。

第五十一條 乙方應當按本統籌地區醫保信息系統的技術和接口標準,配備醫保聯網相關的設施設備,經甲方驗收系統合格后實現與醫保信息系統有效對接;乙方與甲方連接的信息系統在與其他外部網絡聯網時要采用有效的安全隔離措施,保證乙方的網絡與互聯網物理隔離。乙方因升級、硬件損壞等原因需要重新安裝本地系統時,須到甲方備案,并經甲方重新驗收后方可與醫保信息系統對接。未經甲方批準,乙方不得擅自將不具備醫保結算資格的分支機構或其他機構的醫療費用納入申報結算范圍。

第五十二條 乙方應妥善保管好PSAM卡密鑰,嚴格按照PSAM卡密鑰申領單填寫使用人、使用地、使用設備進行使用,不得轉借或贈與他人,不得改變使用場地和設備;解除或終止協議時,應及時將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不當造成的損失由乙方自行承擔。

第五十三條 甲方按照國家和省(直轄市、自治區)要求建立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用材料,以及疾病病種、醫療機構基本情況、醫保醫生、醫療設備等基礎數據庫?;∈菘餑諶萆婕耙曳降?乙方應當準確真實提供。

第五十四條 甲方更新的醫保數據庫應及時通知乙方,乙方應當及時更新維護本地系統。乙方的基本情況、醫保醫生、醫療設備設施、藥品和醫用材料等新增、變更信息應及時維護至甲方信息系統。

第五十五條 甲方建立醫保智能監控系統,乙方信息系統應有效與之對接,配合甲方將醫保智能監控(或審核)規則嵌入醫院信息系統。設定智能監控(或審核)規則時,甲方應征求乙方的意見,規則確定后要告知乙方。

第五十六條 乙方應當建立醫生(護理)工作站,保證醫囑(護理)記錄的可追溯性。甲方的醫保結算系統、醫保智能監控系統延伸到乙方的醫生工作(護理)站和藥品、醫用材料、試劑等購銷存管理系統時,乙方應當予以配合,不得拒絕。

第五十七條 乙方確保向甲方傳輸的參保人員就醫、結算及其他相關信息真實準確,不得人為篡改作假。參保人員發生的醫療服務和費用數據應實時傳輸至甲方信息系統,最遲應在醫療服務行為發生后24小時內上傳。未按時傳輸的,乙方應當說明原因,否則甲方可拒付相關費用。

第五十八條 甲乙雙方應當嚴格遵守國家、省(市、區)信息系統安全管理的相關規定,制定信息安全管理制度并有效執行。雙方應協調做好醫保信息系統的安全工作,保障網絡暢通、系統穩定運行,確保數據傳輸高效、參保人員結算方便快捷,保證參保人員基本信息和結算信息的完整性、準確性和安全性。雙方不得隨意泄露參保人員參保就醫信息。

第五十九條 甲乙雙方應當制定應急預案,任何一方的信息系統出現故障并影響到參保人員就醫的,須及時通知對方啟動應急預案。因信息系統故障暫時不能結算的,乙方應做好解釋工作,待故障排除后再行結算。如故障導致長時間無法結算的,乙方可實行手工結算,甲方應當予以支持。

第七章 違約責任

第六十條 甲方有下列情形的,乙方可要求甲方糾正,或提請社會保險行政部門督促甲方整改:

1.未及時告知乙方醫保政策和管理制度、操作流程變化情況的;

2.未按本協議規定進行醫療費用結算的;

3.工作人員違反《社會保險工作人員紀律規定》的;

4.其他違反基本醫療保險法律、法規的行為。

第六十條 乙方有下列違約情形但未造成醫?;鶿鶚У?甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理:

1.未按本協議要求落實管理措施的;

2.醫療費用異常增長過快的;

3.未按甲方要求及時、真實準確、完整提供紙質或電子資料的;

4.未保障參保人員知情同意權,不向其提供費用明細清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續的;

5.未及時處理參保人員投訴和社會監督反映問題的。

第六十一條 乙方有下列違約情形之一的,甲方可要求乙方限期整改,視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用和暫停協議等處理,對已支付的違規費用予以追回:

1.未有效核驗參保人員醫保就醫憑證,造成被他人冒名頂替就醫的;

2.發生重復、分解、過度、超限制范圍等違規診療行為導致增加費用的;

3.發生重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用的;

4.未經甲方核準擅自使用新增診療項目,并納入醫?;鷸Ц兜?

5.將醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用,申請醫療保險結算,套取基金支付的;

6.超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務,將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構,并以乙方名義開展醫療服務;為無醫療保險結算資格的醫療機構提供結算的;

7.掛床住院、分解住院,將不符合入院指征的參保人員收治入院,以及將不符合家庭病床標準病人納入家庭病床結算;

8.違反用藥管理規定,超限定使用范圍及適應癥用藥,無指征超療程或超劑量用藥等,藥品收費違反有關規定的;

9.參保人員出院帶藥超量,帶檢查或治療項目出院的;

10.未建立藥品、醫用材料進銷存臺賬或臺賬不能做到賬賬相符、賬實相符的;醫保藥品庫、診療目錄庫對照管理混亂的;

11.未按《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等規定書寫醫療文書的;

12.乙方提供的票據、費用清單、處方、醫囑、檢查結果及病程記錄等不吻合,或與實際使用情況不一致的;

13.以偽造醫療文書、財務票據或憑證,虛構醫療服務、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式,故意騙取醫?;鸕?。

14.拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫,或拒收、推諉病人,減少服務或降低服務標準將未達到出院標準的參保人員辦理出院的;

15.要求參保人員在住院期間到門診或另設自付賬號交費;

16.收費印章與基本醫療保險定點醫療機構名稱不相符的;

17.信息系統未達到甲方要求,未按照甲方提供的接口規范進行程序開發和改造的,或未按要求上傳醫保數據的;

18.未經甲方允許,隨意修改服務器和網絡配置或擅自修改HIS收費系統中關于醫療保險和生育保險相關數據的;

19.未按照病種結算適用范圍及認定標準進行上報,造成結算標準偏高的情況;

20.以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動,誘導醫療消費的;

21.不配合甲方監督、管理,不及時按甲方要求提供醫療服務相關資料;

22.乙方的名稱、醫療服務范圍等發生變更,或者因亡故、退休、正常調動等原因變更法人,未在變更后20日內向甲方履行變更備案手續的;

23.其他造成醫療保險基金損失的行為或違反本協議約定的行為。

第六十二條 乙方有下列違約情形之一的,甲方可對乙方作出解除協議處理,對已支付的違規費用予以追回。

1.暫停協議期間未進行及時、有效整改的;

2.協議有效期內累計3次被暫停協議,或年度內累計發生3次及以上醫療事故并造成嚴重后果的;

3.以偽造醫療文書、財務票據或憑證,虛構醫療服務、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式,故意騙取醫?;鸕?

4.協議期內2次以上為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的;

5.被吊銷《醫療機構執業許可證》、《營業執照》等;

6.其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

第六十三條 納入醫保醫生庫管理的乙方醫務人員,在醫療服務過程中嚴重或多次違反醫保規定的,甲方可依據情節,暫?;蛑罩構郝蚱涮峁┑囊攪品?。

第六十四條 在協議履行期內,乙方某科室有兩名及以上醫務人員被甲方暫?;蛑罩構郝蚱涮峁┑囊攪品?甲方可暫?;蛑罩構郝蚋每剖姨峁┑囊攪品?。對于甲方暫?;蛑罩構郝蛞曳嬌剖一蛞轎袢嗽鋇囊攪品?,乙方有權申請甲乙雙方認可的第三方進行評審。

第六十五條 甲方在月度(季度、年度)分析中發現乙方醫療費用指標異常的,根據異常程度,可約談乙方、要求乙方書面解釋、發出整改通知、進行通報、暫停支付醫保費用等處理。

第六十六條 乙方發生的城鄉居民醫保違約行為,按照《白銀市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構違約行為基金扣減辦法(試行)》進行處理。

第六十七條 乙方違反相關行政處罰規定的,甲方應當提請行政部門進行行政處罰;涉嫌違法犯罪的,應當由社會保險行政部門及時移送司法機關,依法追究其刑事責任。

第八章 附 則

第六十八條 協議執行期間,國家法律、法規和政策有調整的,應按新的規定執行。若新規定與本協議不一致時,經雙方協商,可按照新規定對本協議進行修改和補充,其效力與本協議同等。

第六十九條 定點醫療機構經主管部門批準暫停服務的,應當在批準之日起30個工作日內,向醫保經辦機構申請保留服務協議,經批準同意,可暫停醫保服務協議6個月。超過6個月未恢復正常服務的,雙方自動解除醫保服務協議;待乙方恢復正常服務后,按規定重新申請協議定點。

第七十條 有下列情形之一的,本協議終止。

(一)雙方協商一致的;

(二)乙方停業或歇業(特殊情況報經甲方核實的除外);

(三)因不可抗力致使協議不能履行的;

(四)協議期滿,非甲方原因未與甲方續簽協議的;

(五)法律、法規及省、市醫保政策規定的其他情形。協議履行期間,雙方需終止協議的,應提前30天通知對方(協議明確立即終止的除外)。終止、解除、緩簽協議的,甲乙雙方應共同做好善后工作,保證參保人員正常就醫。

第七十一條 甲乙雙方在協議履行過程中發生爭議的,可通過協商解決。雙方協商未果的,可以要求統籌地區社會保險行政部門進行協調處理。對協調處理結果不服的,可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第七十二條 本協議有效期自2018年1月1日起至2018年12月31日止。協議期滿后,因甲方原因未簽訂新協議前,原協議繼續生效。

第七十三條 本協議一式二份,甲乙雙方簽字蓋章后生效,各執一份,本協議的最終解釋權歸甲方所有。

 

甲方:(簽章)                  乙方:(簽章)

法人代表:(簽名)              法人代表:(簽名)

年 月 日                      年 月 日

 

 


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