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腾讯分分彩:各科病歷書寫格式重點(下)

腾讯分分彩 www.lwhom.com 作者:   來源:  時間:2019/7/8 8:29:31  訪問次數:449

引言

各科病歷書寫在遵守病歷書寫規范的大前提下,各科書寫格式、特點又有所不同,本文集中整理了各科病歷書寫格式特點分為上、下兩篇,以供參考。

十、腹部外科病歷

1.現病史

(1)對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在,包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況;腹痛發生的時間、發病誘因和緩急,疼痛部位、性質(陣發性或持續性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素,有無轉移性疼痛;有無嘔吐及其與疼痛的關系,嘔吐物的性質和氣味;有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等;注意腹痛與發熱的關系及疼痛與月經的關系。

(2)嘔血和便血:顏色、性狀、數量,有無伴發全身癥狀。

(3)腫塊:發現時間,持續存在或間歇出現,部位、質地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動性,有無其他伴發癥狀(消瘦、乏力、貧血、發熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。

2.過去史

有無結核病、藥物過敏或手術史(手術名稱及術后恢復情況),既往有無類似癥狀及其治療情況,有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。

3.個人史

 有無煙灑嗜好及其程度等。

4.家族史

 有無腫瘤及家族遺傳性疾病。

5.體格檢查

(1)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。

(2)腹部腫塊:部位、大小、形狀、質地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動,與鄰近臟器的關系。

(3)肛門指檢:注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況,注意指套有無染血等。

十一、燒傷外科病歷

1.現病史

(1)燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。

(2)受傷時間:×月×日×時因何原因致傷,傷后距入院已×天×小時。

(3)致傷因子(物),常見的有

熱力:火焰,高溫液體、氣流或蒸氣、固體,致傷物當時的溫度是多少。

化學物質:酸、堿、磷和其他物品,其名稱、濃度.是混合液者,其主要成分及合量是多少。

電流:電流的強度、電壓,與身體接觸部位等。

其他:注意多種致傷物同時作用機體而引起的多發性損傷。

(4)致傷物與受傷部位的作用時間,現場搶救措施(火焰應包括滅火方式)。

(5)受傷環境:現場的衛生狀況,通風情況(如在密閉的室內還是在井下),當時病人所處的狀態、衣著等。

(6)傷后病情演變情況:傷前健康狀況,傷后有無口渴、煩躁,有無心慌、氣急,其出現的時間;飲水量和性質,尿量,尿的顏色;有無惡心、嘔吐,發生的頻數,嘔吐物的量和性質;有無意識障礙,其發生的時間。

(7)院外治療情況:包括轉運理由、時間、工具、病人體位,轉運前和轉運途中病情如何,施行了哪些急救處理;輸液的量、液體的性質、用藥的名稱,創面是否處理(用何種方法),處治后病情變化情況(或效果)。

2.體格檢查

(1)應根據致傷物的性質、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查,包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等;尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷,如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等,應仔細地、有重點地檢查呼吸、運動和循環系統,檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態等。

(2)與診斷有關的和與病情發展的階段有關的重要陰性體征要檢查、記錄。

(3)創面檢查:

①正確了解創面所在部位,有無水泡,水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性質;裸露創面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管;如為Ⅱ度燒傷,其焦痂的影響如何(呼吸受限、肢端循環障礙等)。

②創面有無異物、污染情況如何,是否有分泌物,分泌物的量、顏色、氣味,創面周圍有無炎癥浸潤;焦痂的完整性,其下有無積膿、積液;如為肉芽創面,其肉芽健康狀況(清潔度、顏色、水腫等);肉芽是否平整,有無凹陷性“壞死斑”等 。

③注意復合傷、多發傷的局部檢查,如創口部位、大小、深度,與周圍組織和器官的關系;異物的性質、大小、存在的部位等。

④確定燒傷面積、深度,并繪制成簡圖。

十二、胸外科病歷

1.現病史

(1)食管、賁門疾患:發生時間,進食下咽情況及能進何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發熱、聲嘶,患病后診療經過,是否做過放療、化療或其他治療。

(2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性質)、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現的時間及經過,有無發熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳,患病后的診療情況等。

(3)胸部外傷:損傷原因、部位、時間、癥狀,當時情況及救治經過。

(4)縱隔疾患:如何被發現,癥狀和體征。

(5)心臟疾患

有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫,發病后心功能減速退情況(以患者日常主要生活強度逐年比較)。

2.過去史

(1)腫瘤病史:發病時間、器官部位、病理性質、治療情況及結果。

(2)呼吸道感染及結核病史:病變部位,抗感染、抗癆藥物治療情況及結果。

(3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手術史。

(4)風濕活動史:包括扁桃體炎、關節疼痛等。

(5)心功能情況:心衰發生時間、誘因、次數、治療用藥情況。

3.個人史

居住地點、職業、工作環境、飲食習慣、塵埃接觸情況,吸煙、飲灑的時間及每日量。

4.家族史

 腫瘤、結核、性病等發病情況。

5.體格檢查

(1)血壓(必要時測量四肢血壓)、體重、身長、面容,有無奇脈。

(2)面、頸部:唇(紫紺)、鞏膜(黃染),咽(扁桃體)、聲帶(活動度)、面(水腫)、頸靜脈搏動和充盈情況,有無肝頸靜脈回流征,氣管位置。

(3)淋巴結:頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位,注意大小、個數、質地、移動度等。

(4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶狀、塌陷畸形),肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側是否對稱,有無胸壁腫塊(大小、部位),皮下氣腫和側支循環。

(5)肺臟、心臟的四診檢查。

(6)肛門:賁門腫瘤應做肛門指檢。

(7)四肢:有無水腫、杵狀指(趾)、槍擊音及毛細血管搏動等。

十三、泌尿外科病歷

1.現病史

(1)血尿:發生時間(持續性、間歇性),血尿程度(血絲、血塊、初血尿、全血尿、終末血尿),血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關系。

(2)膿尿:與排尿的關系(開始混濁或尿末混濁),有無特殊氣味。

(3)乳糜尿:與飲食的關系,有無絲蟲病史。

(4)氣尿:排尿時尿道內有無氣體排出。

(5)疼痛:性質(絞痛、隱痛)、部位,有無放射痛及其他伴隨癥狀。

(6)其他:有無尿頻(白天、夜間)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、膿性)和性功能異常(早泄、陽痿、性欲減速低、不能射精)等病史。

2.體格檢查

(1)腎臟和腎上腺:捫及腎臟時就應注意位置、大小、形狀、活動度(與體位的關系)、質地,有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(或上腹部)的腫塊與血壓的關系,腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

(2)輸尿管:體表投影區有無壓痛,必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

(3)膀胱:導尿后檢查或行膀胱雙合診。如發現腫塊,應注意位置、大小,有無觸痛及與鄰近臟器的關系。

(4)外生殖器。

陰毛:分布狀態。

陰莖:發育、形狀,有無畸形,尿道開口有無異位和分泌物,有無包莖,包皮口有無粘連,陰莖海綿體有無觸痛、硬結,陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。

陰囊:大小、開頭,有無竇道、潰瘍或橡皮腫;陰囊內有無腫物(能否還納),是否透光,腫物硬度、光滑度,有無壓痛,與睪丸、附睪和精索的關系。

睪丸:大小、形狀、硬度,感覺有無異常,是否缺如。

附睪:頭尾部有無壓痛、腫大或結節。

精索:有無靜脈曲張,精索與輸精管是否光滑,有無增粗、結節和觸痛。

(5)前列腺和精囊:檢查前需排空膀胱,注明檢查時體位。前列腺的大小、硬度,有無結節、壓痛,中央溝是否存在(必要時行前列腺按摩查前列腺液,或經會陰、直腸活檢);精囊正常時不易觸及,如觸及時應注意有無結節、腫塊及壓痛。

(6)全身體檢時要注意脂肪分布情況,有無皮膚痤瘡,腋窩和下腹部等處有無異常皮紋,有無異常乳房增大。

十四、神經內科病歷

1.現病史

(1)首發癥狀出現的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。

(2)頭痛:可能的原因、部位、性質、時間、規律、程度、伴發癥狀,頭痛加劇或減輕的因素等。

(3)疼痛:部位、性質、規律、擴散,引起發作加劇的原因,對各種治療的結果。

(4)麻木:性質、分布、傳播、發展過程。

(5)抽搐:初發年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發癥狀、發作持續時間、發作后癥狀、發作的規律、過去治療情況,間歇期有無其他癥狀。

(6)癱瘓:起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發癥狀。

(7)視力障礙:有無復視、視力減退等。

2.過去史

有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內分泌疾病、惡性腫瘤等。

3.個人史

嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環境、性功能及月經情況,兒童應注意詢問生產經過、身體和智力的發育情況。

4.家族史

要突出遺傳史,對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。

5.體格檢查

應注意有無動脈異常搏動(顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈)及血管(如頸部血管)雜音。

6.神經系統專科檢查

(1)一般情況:意識、定向力、記憶力、失語、構音、智力。

(2)顱神經檢查。

(3)運動:步態、肌力(0~5級)、肌營養狀態、肌張力、共濟運動[指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格(Romberg)征]、不自主運動。

(4)感覺:淺(痛、觸、溫)、深(震動覺、位置覺)、復合感覺(皮層感覺)(定位、辨質、體形覺)。

(5)反射:深反射(肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣),淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奧本漢姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡達克(Chaddock)征。

(6)括約肌功能。

(7)植物神經檢查:皮膚色澤、溫度、營養狀態、汗液分泌、皮膚劃痕反應等。

(8)腦膜刺激征:頸項強直、克尼格(Kernig)征、布魯辛斯基(Brudzinski)征。

十五、眼科病歷

1.現病史

(1)視力減退:發生的時間,是突然黑矇還是逐漸緩慢減退,能否矯正,屈光性質及度數。

(2)有無視物變形、復視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。

(3)有無夜盲,晚間能否走黑路,是否碰墻、絆腳或蹣跚等。

(4)有無怕光、流淚,有無眼球疼痛(轉動痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛)。

(5)有無眼外傷(機械性、化學性、熱燒傷、輻射性),致傷物的種類(金屬性、非金屬性),有無眼內異物。

2.家族史

著重詢問與全身疾病有關的病史(如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內分泌疾?。┘耙糯約膊∈?。

3.專科檢查

(1)視力:遠視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。

(2)眼瞼;有無充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛,注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等。

(3)淚器:有無溢淚,淚點位置和大??;淚囊部皮膚有無紅腫,壓迫淚囊部有無分泌物自淚點溢出,淚囊部有無腫塊、壓痛、瘺管;沖洗淚道是否暢通;淚腺有無下垂、腫大及壓痛。

(4)結膜:瞼結膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物;球結膜有無充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。

(5)角膜:形態、大小,有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色

等情況,有無角膜后沉淀物、異物及外傷等。

(6)鞏膜:顏色,有無色素、充公血、結節、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。

(7)前房:深淺(軸深或房周深),有無房水混濁、積膿、積血及異物等。

(8)虹膜:顏色、紋理,有無前后粘連、新生血管、脫色、萎縮、結節、缺損、根部斷離及震顫。

(9)瞳孔:大小、形狀、位置、調節與集合反射,對光反應,有無膜閉或閉鎖。

(10)晶狀體:有無,位置,透明或混濁情況,有無色素沉著。

(11)玻璃體:有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等,

(12)眼球、眼?。河形捫矍蟯懷?、陷沒、震顫,有無斜視及眼肌運動障礙等。

(13)測眼壓。

(14)眼底:需繪圖說明。

(15)屈光:屈光性質及度數。

十六、耳鼻喉科病歷

1.現病史

耳部病史

(1)耳痛:部位、性質、程度。

(2)耳鳴:時間(持續性、間歇性),強度(比喻某種聲音)。

(3)耳聾:突發性、進行性,程度。

(4)眩暈:頻發、偶發,發作時有無惡心、嘔吐、耳內脹滿感、步態異常、站立不穩及其傾倒方向。

(5)分泌物:時間(持續性、間歇性),性質(膿性、血性、粘液性),量,氣味等。

鼻部病史

(1)鼻塞:持續性、間歇性、交替性。

(2)分泌物:性質(膿性、粘液性、水樣、血性、干痂),程度(少、中、多),與體位的關系。

(3)嗅覺:減退、喪失、異常。

(4)鼻出血:頻發、偶發,每次出血量。

(5)有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。

咽喉部病史

(1)有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等。   

(2)有無聲音嘶啞、發音障礙。

2.專科檢查

(1)耳廓:有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛,耳屏有無壓痛,耳后溝是否消失,耳廓周圍有無瘺管。

(2)外耳道:有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。

(3)鼓膜:鼓膜活動情況,有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),膿液性質,中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。

(4)乳突:有無紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕。

(注:耳科患者另附聽力檢查,鼓膜病變需繪圖說明。)

(1)外鼻:有無畸形、壓痛、紅腫。

(2)鼻前庭:鼻毛分布情況,有無觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結痂。

(3)鼻甲:有無充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。

(4)鼻道:有無膿液(體位引流情況)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

(5)鼻中隔:有無偏曲、棘、嵴,粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。

(1)鼻咽部:粘膜有無充血、粗糙、浸潤、潰瘍、新生物,腺樣體大小。

(2)口咽部:

軟腭:有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

前后腭弓:有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

咽后壁:有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂,咽側索有無肥厚?! ?/span>

會厭:類型,有無紅腫、新生物。

梨狀窩:有無新生物、積液。

室帶(假聲帶):有無紅腫、增厚。

聲帶:運動是否對稱,有無閉合不良、充血、水腫、新生物。(注:聲帶病變需繪圖說明)

杓狀軟骨:運動情況,有無紅腫、糜爛、新生物。      

4)頸部及淋巴結

注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環狀軟骨的外形,有無增厚、腫脹、壓痛,吞咽時喉部情況,左右推動喉部時有無摩擦音。頸部淋巴結有無腫大(大小、數目、硬度,散在或融合),有無壓痛及粘連。

十七、中醫科病歷

1.一般項目

 同西醫住院病歷,另加發病節氣。

2.主訴

描寫病人自覺主要痛苦(癥狀)和發生時間。

3.現病史

詳述疾病發生的時間、季節、地點、原因、演變經過,主癥的性質、程度及有關兼證,疹治過程和效果反應。

4.既往史

簡述過去曾患過何主要疾病,時間和治療情況,反映與本病有關的一些資料。

5.其他史

包括個人史、家族史。如系婦女,要記述月經、生育史小兒要記述喂養、生長史。

6.四診檢查

分清主次,突出重點,敘述四診所得的客觀資料。主要內容如下:

(1)望診:神色、體態、舌(質、苔色、濕潤度、形狀),其他異常現象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有關分泌物、排泄物的顏色、性質、數量,兒科三關指紋等。

(2)聞診:聲音(語音、氣息及有關異常情況,如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等),氣味(包括分泌物、排泌物的氣味)。

(3)問診:現在主要癥狀及其他兼癥。

(4)切診:切脈(三部九候),按腹部及有關頭頸、胸部、四肢、脊柱、關節等。

7.辨證分析

(1)辨清病因、病機、病位。

(2)分析和確定中醫病名、證型,提出類證鑒別的依據。

(3)估計病情的發展、預后

8.體檢摘要

T、P、R、BP,陽性體征及有關的陰性體征。

9.理化檢查

列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結果及時間。

10.初步診斷

寫在右下方。先中后西,雙重診斷(確無對應西醫診斷例外)。中醫:病名,證候類型和分期,并病者可填一個以上的診斷[例如:①肺癆(陰虛型);②肺癰(潰膿期)]。西醫:按主要疾病、伴發疾病順序填寫[例如:①肺結核;②肺膿瘍]。

11.簽名

必須按級審查負責,簽署全名于右下方。

 


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